Original Article

대한불안의학회지 (17권2호 59-66)

The Association among Stress Coping Strategies, Social Support, and Self-Esteem in Patients with Posttraumatic Stress Disorder

외상후스트레스장애 환자의 증상 정도와 스트레스 대처 방식, 사회적 지지, 자존감의 관련성

Jae-Hee Chung, MD1;Joo-Han Kwon, MD1;Jong-Il Park, MD, PhD1,2;and Jong-Chul Yang, MD, PhD1,2

Department of Psychiatry, Jeonbuk National University Hospital, Jeonju1;Research Institute of Clinical Medicine of Jeonbuk National University-Biomedical Research Institute Jeonbuk National University Hospital, Jeonju, Korea2;

Abstract

Objectives : The purpose of this study is to investigate the relationship among the degree of symptoms of posttraumatic stress disorder (PTSD) and social support, stress coping strategies, and self-esteem in patients with PTSD.

Methods : A total of 48 patients meeting DSM-5 criteria for PTSD and 48 normal controls were recruited for participation in this study. We evaluated subjects using the Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS), Hamilton Anxiety Scale (HAM-A), Hamilton Depression Scale (HAM-D), Rosenberg Self-Esteem Scale (RSES), Multidimensional Scale of Perceived Social Support (MSPSS) and The Ways of Stress Coping Questionnaire (SCQ). We analyzed data using an independent t-test and Pearson’s correlation analysis.

Results : In PTSD patients, total CAPS scores showed a significant positive correlation with HAM-A and HAM-D scores and a significant negative correlation with MSPSS scores. RSES scores showed a sig-nificant positive correlation with MSPSS and SCQ scores. MSPSS scores showed a significant negative correlation with PTSD avoidance and numbing and HAM-D scores. SCQ scores showed a significant negative correlation with PTSD avoidance and numbing.

Conclusions : These results revealed that the better the stress coping strategies and social support, the lower the degree of symptoms in patients with PTSD. In addition, it was found that the higher the social support and self-esteem, the lower the degree of depression and anxiety. Therefore, in the treatment process, it seems important to identify and correct the self-esteem, social support system, and stress coping strategies of patients with PTSD.

Keywords

Posttraumatic stress disorder; Stress coping; Social support; Self-esteem.

FULL TEXT

Address for correspondence : Jong-Chul Yang, M.D., Ph.D., Department of Psychiatry, Jeonbuk National University Hospital, 20 Geonji-ro, Deokjin-gu, Jeonju 54907, Korea
Tel : +82-63-250-2580, Fax : +82-63-275-3157, E-mail : yangjc@jbnu.ac.kr

서     론


   외상후스트레스장애는 외상성 사건에 대한 직접적, 간접적인 노출 이후에 나타나는 특징적 증상들이 1개월 이상 지속되며 사회적, 직업적, 또는 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 현저한 고통이나 손상을 초래하는 경우를 말한다.1 DSM-5에 따른 질환의 정의를 살펴보면 외상후스트레스장애의 특징적 증상들로는 외상적 사건들과 관련 있는 침습 증상, 지속적인 회피, 인지와 감정의 부정적 변화, 각성과 반응성의 뚜렷한 변화가 있다.1 외상후스트레스장애 환자는 높은 동반질환 이 환율을 보이는데 흔한 동반질환으로는 우울장애, 물질관련장애, 불안장애, 양극성 장애가 있다.2 동반질환이 있는 경우 외상후스트레스장애의 발병에 더욱 취약할 수 있으며,2 약물 치료와 정신치료의 효과를 감소시킬 수 있다.3 스트레스 대처란 개인의 안정을 위하여 특정한 내적 및 외적 요구를 조절하기 위한 인지적 및 행동적인 노력을 의미하며 외상사건 후 대처는 심각한 심리적 외상에 노출된 후 그 사람의 적응에 핵심적인 역할을 하는 것으로 생각된다.9 대처는 자신이 환경의 부정적인 측면을 수정하고 스트레스로 인한 심리적 위협을 최소화하기 위해 사용하는 전략으로 정의되었다.10 외상후스트레스장애 환자는 극심한 외상을 경험한 후 감정반응을 말로 표현하는 능력이 결핍되고 감정 표현 대신 정신신체 증상을 경험하게 되며 스트레스를 대처하는 데 있어서 적지 않은 문제점을 나타낼 것으로 예상하였다.3 스트레스 대처 방식은 적극적 대처방식과 소극적 대처방식으로 나누어 볼 수 있다. 적극적 대처는 상황의 변화, 개인행동의 변화, 혹은 이러한 변화를 통해 발생하는 문제를 해결하는 적극적인 방식을 의미하고 소극적 대처는 문제를 해결하지 않고, 정서반응을 조절하는 방식을 의미하며 이는 회피, 자기 책망, 소망적 사고 등의 부정적인 방식으로 나타날 수 있다.11,12 스트레스 대처의 또 다른 중요한 차원은 스트레스 요인이나 인지 활동의 영향을 인식, 수정 또는 제거하기 위한 노력으로 정의되는 문제 중심 대처 전략과 스트레스에 노출되는 감정 상태를 조절하기 위한 노력으로 정의되는 감정 중심 대처 전략 사이의 차이로 생각된다.11 외상 자체가 일어나는 사건적 요인은 개인이 예방할 수 있는 것이 아니다. 따라서 사회적 요인과 개인적 요인에 집중을 하여 외상후스트레스장애 환자들의 치료에 도움이 되는 방법들을 탐색하는 것은 중요한 일일 것이다. 자신의 사회적인 네트워크가 존재하거나 자신에게 지원이 가능하다고 인식하고 있는 사람들은 스트레스 요인에 대한 반응성이 낮거나 정신 건강이 더 낫다는 충분한 근거가 있으며4,5 사회적 지지가 스트레스와 그 파괴적인 결과에 완충제 역할을 해준다는 여러 주장이 있다.6 사회적 지지는 사람들이 충격적인 경험에 대처할 수 있도록 돕는 중요한 전략이며 효과적인 지원을 갖는 것은 안정적인 생활의 가장 중요한 상관관계 중 하나로 보이 며 오랫동안 건강과 고통에 대한 경계에 긍정적인 영향을 미치는 것으로 믿어져 왔다.7 예를 들어, 한 연구에 따르면 사회적 지지가 낮은 참전용사는 지지가 있는 참전용사보다 외상후 스트레스 위험이 80% 더 높았다는 결과가 있었다.8 자존감의 불안정성은 경계선 인격장애의 핵심 증상이지만 이는 우울증의 원인과 유지의 요인으로 검토되어 왔다.13 자존감의 불안정성은 지속적으로 스트레스에 대한 반응으로 시간이 지남에 따라 우울 증세가 증가하는 기질적인 자존감보다 더 강한 예측변수인 것으로 나타났다.13 자존감은 목표와 관련된 노력이 실패하는지 여부에 대해 신호를 제공할 수 있으며, 따라서 행동 변화에 동기를 부여하여 원하는 결과를 얻을 가능성을 높일 수 있다.14 자존감은 한 사람이 스스로를 유능하고 가치 있는 사람으로 평가하는 정도를 말하며 정신 건강 결과에 미치는 긍정적인 영향은 다양한 연구에서 보고되었다.15,16 본 연구에 앞서 우리는 외상후스트레스장애 환자에서 스트레스 대처 방식과 사회적 지지가 좋을수록 그리고 자존감이 높을수록 외상후스트레스장애 증상 정도에 긍정적인 결 과를 보일 것으로 예상하였다. 본 연구는 외상후스트레스장애에서 스트레스 대처 방식, 사회적 지지, 자존감의 관련성을 알아보는 것을 목표로 하였고 이에 관련하여 외상후스트레스장애의 증상을 이해하고 효과적으로 치료하는데 도움을 줄 수 있도록 확인해보고자 하였다.

대상 및 방법

대 상
본 연구는 2019년 7월 1일부터 2021년 2월 28일까지 전북대학교병원 정신건강의학과에 내원한 환자 중 전문의의 면담을 통해 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Diorder, 5th edition (이하 DSM-5) 진단기준에 따라 외상후스트레스장애로 진단된 만 18-65세 환자 48명을 대상으로 하였다. 타과 진료 및 검사에서 기질적인 원인이 없는 것으로 확인된 경우를 대상으로 하였고 DSM-5 진단기준에 의해 주요우울장애, 양극성장애, 조현병과 같은 주요 정신질환을 가진 환자들은 배제하였다. 신경학적 질환이 있는 경우, 의식소실 또는 두부손상의 과거력이 있는 경우, 자타해 위험이 있어 입원치료가 필요한 환자들 역시 대상에서 제외하였다. 정상 대조군은 일반인들 중에 과거나 현재 정신건강의학과 의사의 진단을 받지 않았으며 신체질환이 없는 것으로 확인된 48명을 대상으로 하였고, 지면 광고를 통해 모집하였다. 모든 참여자들은 본 연구의 목적과 과정에 대해 설명을 들은 후 서면 동의를 하였다. 본 연구는 전북대학교병원 임상시험 윤리위원회(Institutional Review Board, IRB)의 승인을 받았다.

측정도구

사회인구학적 특성에 관한 설문지
각 대상군의 연령, 성별 및 학력에 대하여 조사하였으며 학력은 무학, 초등학교, 중학교, 고등학교, 대학교, 대학교 이상으로 나누어 조사하였다.

임상가용 외상후스트레스장애 척도 (Clinician-Administered PTSD Scale, CAPS-IV)
Blake 등이 개발한, 외상후스트레스장애를 평가하기 위한 구조화된 임상 면접법으로 가장 널리 사용되는 척도 중에 하나로 A,B,C,D 4개의 기준으로 나누어져 있는데, 기준 A에는 외상경험을 구체적으로 기술한다. 기준 B에는 5가지 재경험 증상을, 기준 C에는 7가지 회피 및 마비 증상을, 기준 D에는 5가지 증가된 각성 반응을 빈도와 강도로 나누어 채점한다. 각 항목은 해당이 없는 경우(0점)에서 가장 심한 경우(4점)까지 선택할 수 있다. 기준 B에서 1가지, 기준 C에서 3가지, 기준 D에서 2가지 이상 증상을 만족하고, 1개월 이상의 장해기간과 심각한 고통 또는 기능의 장애를 동반하는 경우 외상후스트레스장애를 진단할 수 있다. 기준 B, C, D 점수를 합한 총점을 구하여 심각도를 평가한다. 원안17과 한국판18 모두 신뢰도와 타당도가 확인되었는데, 원안의 내적 일관성은 Cronbach α=0.94였고, 한국판 CAPS-IV의 경우 Cronbach α=0.95였다

스트레스 대처방식 척도(The Ways of Stress Coping Questionnaire, SCQ)-3
본 연구에서는 Folkman과 Lazarus가 개발한 SCQ에 기초하여 김정희가 요인분석을 하여 선택, 개발한 척도를 사용하였다. 척도 중에서 적극적 대처와 소극적 대처로 개념화하였고 적극적 대처에는 개인의 노력이 외부로 향하는 문제중심적 대처와 사회적 지지 추구 요인이 포함되며, 소극적 대처에는 노력이 자신의 사고나 감정으로 투여되는 정서중심적 대처와 소망적 사고 대처요인이 포함되었다. 문항은 총 24개이며 각각의 문항들은 1점에서 5점까지 척도로 평가하여 최고 120점, 최저 24점의 점수 범위를 가지고 있다. 척도 점수가 높을수록 대처 수준이 높다는 것을 의미한다. 적극적 대처방식과 소극적 대처 방식 척도의 Cronhach α는 0.77로 양호한 신뢰도를 보여주었다.23,24

사회적 지지 척도(Multidimensional Scale of Perceived Social Support, MSPSS)
MSPSS 사회적 지지 척도는 세 가지 특정 분류로 주관적으로 평가할 수 있도록 간단한 척도로 개발되었으며 제안된 항목별 구조에는 가족, 친구 및 중요한 다른 세 가지의 분류가 포함되어 있다.19 척도는 각 분류에 대해 4개의 항목을 포함하는 12개의 항목을 가진 척도이다. 각 항목은 1점에서 7점 척도로 평가하며 점수가 높을수록 사회적 지지가 높다는 것을 의미한다. 한 연구에서 산출된 MSPSS의 Cronbach α는 0.94였다.21,22

로젠버그 자존감 척도(Rosenberg Self-Esteem Scale, RSES)
본 연구에서 RSES는 자존감과 자존심을 평가하는 데 사용되었다.25,26 척도는 총 10개의 문항으로 이루어져 있으며 자존감의 긍정적인 면과 부정적인 면을 측정하는 데 각 5개의 항목으로 구성되어 있다. 모든 항목은 1점에서 4점까지 평가하고 총 점수는 10점부터 40점까지이며, 더 높은 점수는 더 높은 자존감을 나타낸다. 본 연구에서는 한국판 RSES가 사용되었으며 한국 국내 연구에서 산출된 RSES의 Cronbach α는 0.79였다.27

Hamilton 불안 척도(Hamilton Anxiety Scale, HAM-A)
Hamilton28이 개발한 척도로, 불안 증상의 심각도를 측정하기 위한 14개 문항으로 이루어진 반구조화된 면담형식의 도구이다. 일반적인 정신적 불안 증상 요인과 인지적이고 신체적인 증상 요인의 2가지 요인으로 구분되어 있고, 각 항목에 대한 심각도를 5점 척도로 평가하며, 점수가 높을수록 심한 불안증상이 있음을 의미한다. 국내에서도 널리 사용되고는 있으나 한국판에 대한 신뢰도와 타당도 연구는 별도로 이루어지지 않은 것으로 보인다. 한 국내 연구에서 산출된 HAM-A의 Cronbach α는 0.84였다.29

Hamilton 우울 척도(Hamilton Depression Rating Scale, HAM-D)
Hamilton이 개발한 척도로, 우울 증상의 심각도를 측정하기 위한 17개 문항으로 이루어진 도구이다. 우울한 기분, 죄책감, 자살, 일과 활동, 지체, 초조, 정서적 불안, 신체적 불안, 건강염려증 등 9개의 항목은 0-4점으로, 초기 불면증, 중기 불면증, 말기 불면증, 위장관계 신체증상, 전반적인 신체증상, 성적인 증상, 병식 등의 7개 항목은 0-2점으로 채점된다. 체중 감소 항목은 0-3점으로 채점되는 경우도 있으나 대부분 0-2점으로 채점되기 때문에 이 항목 역시 0-3점으로 채점하였다. 총점의 범위는 0-52점으로 점수가 높을수록 우울증이 심각하다는 것을 의미한다. 한국내 연구에서 산출된 HAM-D의 Cronbach α는 0.76였다.30


통계분석

자료의 통계 분석은 SPSS v18.0을 사용하였다. 먼저 환자군과 대조군의 사회인구학적 자료를 비교를 하였고 두 군의 스트레스 대처 방식의 차이를 확인하였다. 두 군 간의 통계 비교 시 명목 변수인 성별과 학력의 비교에 대해서는 카이제곱 검정을, 그 외의 연속변수에 대해서는 독립 t 검정을 시행하였다. 환자군에서는 CAPS, MSPSS, RSES, HAM-A, HAM-D를 추가로 실시하고 각 척도 간의 상관관계를 알아보기 위해 Pearson 상관관계 분석을 시행하였다. 통계적 유의수준은 양방향 0.05 미만으로 하였다.


결     과

사회인구학적 특성
외상후스트레스장애 환자군 48명의 평균 연령은 38.10(±15.71)세이고, 남자가 33명(68.75%), 여자는 15명(31.25%)이었으며, 최종학력은 무학 1명(2.08%), 초등학교 졸업 4명(8.33%), 중학교 졸업 2명(4.16%), 고등학교 졸업 25명(52.08%), 대학교 졸업 이상 16명(33.33%)이었다. 대조군 48명의 평균 연령은 42.19 (±9.62)세로, 남자가 26명(54.16%), 여자는 22명(45.83%)이었으며, 최종학력은 초등학교 졸업 4명(8.33%), 중학교 졸업 2명(4.16%), 고등학교 졸업 17명(52.08%), 대학교 졸업 이상 25명(33.33%)이었다. 두 군간의 연령 비교에서 대조군이 환자군 보다 평균 4.1세 정도 많았으나 통계적 유의성은 없었으며, 성별 및 학력에서도 두 군간에 유의한 차이는 없었다(Table 1).
외상후스트레스장애 환자군의 임상적 특성
외상후스트레스장애 환자군의 평균 유병기간은 1.85 (±2.21)년이었다. CAPS 평균 점수는 재경험 21.17 (±7.01)점, 회피와 마비 27.23 (±9.88)점, 과각성 23.02 (±6.30)점, 총점 72.02 (±20.31)점이었다. SCQ 평균점수는 적극적 대처 총점은 32.17 (±8.95)점으로 각 항목에서 문제 중심 대처는 15.73 (±4.77)점, 사회적 지지 추구는 16.50 (±5.40)점이었다. 소극적 대처 총점은 36.50 (±6.58)점으로 각 항목에서 정서적 대처는 16.38 (±3.30)점, 심미적 사고는 20.13 (±4.79)점이었다. MSPSS 평균 점수는 중요한 인물의 지지는 16.25 (±6.40)점, 가족의 지지는 19.25 (±5.85)점, 친구의 지지는 15.38 (±6.27)점이었으며 총점은 50.69 (±15.31)점이었다. RSES 평균 점수는 22.29 (±5.27)점이었다. HAM-A 평균 점수는 24.35 (±8.05)점, HAM-D 평균 점수는 14.44 (±5.25)점이었다(Ta-ble 2).


스트레스 대처 방식의 차이
스트레스 대처 방식의 차이를 비교하기 위하여 두 집단의 SCQ에 대해 독립표본 t 검증을 실시하였다(Table 3). 외상후스트레스장애 환자군의 스트레스 대처 항목 평균치는 모든 항목에서 대조군의 평균치보다 낮은 값을 나타내었다. 스트레스 대처 항목 중 적극적 대처 항목에서 문제 중심 대처문항 점수 평균치는 외상후스트레스장애 환자군에서 15.73 (±4.77)으로 대조군의 평균치 19.54 (±3.70)보다 낮았으며 통계적으로 유의하였고(p<0.01), 사회적 지지 추구문항 평균치는 외상후스트레스장애 환자군에서 16.50 (±5.40)으로 대조군의 평균치 18.46 (±2.61)보다 낮았으며 통계적으로 유의하였다(p=0.027). 또한 적극적 대처 항목 총점의 평균치는 외상후스트레스장애 환자군에서 32.17 (±8.95)으로 대조군의 평균치 38.00 (±5.58)보다 낮았으며 통계적으로 유의하였다(p<0.01). 소극적 대처 항목에서는 통계적으로 유의하지 않았다.


외상후스트레스장애 환자군에서 척도간 상관관계
외상후스트레스장애 환자군에서 CAPS 점수, MSPSS 점수, SCQ 점수, RSES, HAM-A 점수, HAM-D 점수에 대해 상관관계를 조사하였다. CAPS 하위 항목인 회피와 마비는 MSPSS 총점(r=-0.316, p<0.05)과 하위 항목인 중요한 인물(r=-0.347, p<0.05)과 친구(r=-0.298, p<0.05)의 지지 상호 간에 유의미한 음의 상관관계를 나타내었고, SCQ 항목 중 적극적 대처 하위 항목인 사회적 지지(r=-0.372, p<0.01)와 적극적 대처 총점(r=-0.382, p<0.01) 상호간에 유의미한 음의 상관관계를 나타내었다. CAPS 총점은 MSPSS 하위 항목인 중요한 인물(r=-0.335, p<0.05)와 SCQ 항목 중 적극적 대처 총점(r=-0.307, p<0.05)와 유의미한 음의 상관관계를 나타내었다. CAPS 총점과 하위 항목인 재경험, 회피와 마비, 과각성 그리고 HAM-A는 상호간에 유의미한 양의 상관관계를 나타내었고, HAM-D와도 상호간에 유의미한 양의 상관관계를 나타내었다. MSPSS 총점은 HAM-D (r=-0.299, p<0.05)와 유의미한 상관관계를 나타내었고 RSES (r=0.429, p<0.01)와 유의미한 양의 상관관계를 나타내었다. MSSPSS 하위 항목들은 RSES와 유의미한 관계를 나타냈는데, 중요한 인물과 RSES (r=0.388, p<0.01), 가족과 RSES (r=0.326, p<0.05), 친구와 RSES (r=0.364, p<0.05) 모두 유의미한 상관관계를 나타내었다(Table 4).


고     찰

본 연구에서는 외상후스트레스장애 환자들을 대상으로 사회적 지지, 스트레스 대처 방식, 자존감의 정도와 외상후스트레스장애 증상 정도와의 관계를 알아보고자 하였다. 첫째, 외상후스트레스장애 환자군에서 SCQ는 대조군과 비교하였을 때 총점과 하위항목의 평균값이 낮았으며, 하위 항목 중 적극적 대처 항목에서 통계적으로 유의하였으나 소극적 대처 항목에서는 통계적으로 유의하지 않았다. 또한 SCQ 항목 중 적극적 대처 방식의 하위 항목들은 CAPS 하위항목 중 회피 및 마비 증상 점수와 유의한 음의 상관관계를 나타내었고 적극적 대처방식 총점은 CAPS 총점과 유의한 음의 상관관계를 나타내었다. SCQ는 양호한 신뢰도를 가졌으며 이전 연구결과들에 따르면 스트레스를 극복하기 위해서는 적극적 대처 뿐 아니라 소극적 대처도 적절히 사용하며 대처방식들을 보다 유연하게 선택하는 것이 중요하다고 알려져 있다.35 일부 학자들은 더 좋거나 더 나쁜 대처 방식이 있다고 하기보다는 여러 가지 대처방식을 사용하는 것이 더욱 효과적인 것으로 보았다.36,37 한 연구에 따르면 외상후스트레스장애를 앓고 있는 베트남 전쟁 참전용사들은 잘 적응한 전쟁 참전용사들과 전투 경험이 거의 또는 전혀 없는 참전용사들보다 감정 중심적인 대처 능력을 보인다는 것을 발견했다.38 본 연구의 결과를 보았을 때 외상후스트레스장애 환자들은 대조군 보다 적극적 대처가 유의하게 낮았는데 이는 환자들이 자신의 걱정이나 스트레스에 대한 것을 외부에 도움 요청 하여 해결하려고 하기 보다는 혼자 걱정하면서 이것이 시간이 지나며 스스로 해결되기를 소망하는 회피적 태도와 관계있는 것으로 생각해볼 수 있다. 또한 이러한 대처 방식이 외상후스트레스장애 증상 정도와 연관이 있다는 것을 나타내었다. 이러한 결과를 바탕으로 외상후스트레스장애 환자의 치료적 접근에 있어 스트레스에 부딪혔을 때 감정 중심적이나 막연하게 문제가 해결되기를 소망하기 보다는 문제의 현실적 측면을 살펴보고 지지추구적 대처방식을 더 사용할 수 있도록 인지행동치료적으로 접근하여 치료해볼 수 있을 것이다. 둘째, MSPSS 총점은 CAPS 하위항목 중 회피 및 마비 증상 점수와 유의한 음의 상관관계를 나타내었고 HAM-D와도 유의한 음의 상관관계를 나타내었다. MSPSS 중 중요한 인물의 지지 척도는 CAPS의 총점과 회피 및 마비 증상 점수와 유의한 음의 상관관계를 가졌다. MSPSS 중 친구의 지지 척도는 CAPS 하위항목 중 회피 및 마비 증상 점수와 유의한 음의 상관관계를 나타내었고 HAM-D와도 유의한 음의 상관 관계를 나타내었다. 하지만 MSPSS 중 가족의 지지 척도는 다른 척도들과 유의성을 나타내지 않았다. 사회적 지지는 외상을 경험한 사람에게 긍정적 영향을 미치는 중요한 변인이므로31, 외상후스트레스장애 증상의 심각도는 보다 낮은 수준의 지지 정도와 관련이 있을 것이라고 예상하였다. 한 연구에서 사회적 지지가 외상 후 고통스러운 상황에서 고통을 견디도록 도와주는 역할을 한다는 결과를 나타내었다.31 사회적 지지는 두 가지 역할이 있을 수 있는데 첫 번째는 스트레스에 직접적으로 완화 효과를 준다는 것과 두 번째는 대처와 같은 요인들에 영향을 주어 최종적으로 스트레스를 낮추는데 효과가 있다는 것이다.33 또한 사회적 지지는 스트레스 대처 방식 중 적극적 대처 방식 중 하나인 문제 중심 대처에 긍정적인 영향을 준다는 연구 결과가 있었다.34 사회적 지지에는 작게는 가족, 친구, 중요한 인물들이 포함되고 크게는 지역사회, 사회제도까지 큰 영역들이 있을 수 있다.20 본 연구에서 사회적 지지의 정도와 외상후스트레스장애 증상 정도와 연관이 있음을 확인하였고 우울감에도 영향이 있음을 알 수 있었다. 이는 외상 사건을 경험한 사람들에게 사회적 지지가 충분히 제공되어야 한다는 점을 시사한다. 셋째, 외상후스트레스장애 환자군에서 자존감이 높을수록 외상후스트레스장애 증상 정도가 유의하게 낮을 것으로 예상하였으나 본 연구에서는 유의성을 확인하지 못하였다. 이전 연구에서 외상후스트레스장애를 가진 참전용사들이 더 불안정한 자존감의 존재에 기초하여 외상후스트레스장애가 없는 참전용사들과 차별화될 수 있다는 것을 보여주었다.13 현재까지 알려진 외상후스트레스장애 환자의 인지 행동 모델은 외상을 경험한 후 환자가 내부적, 외부적 외상 신호, 공포 관 련 반응 및 외상 사건 및 증상의 인지 모두 심리적 고통을 활성화하는 강력한 연상 학습에 의해 유지된다는 것을 보여주고 있었으며39 외상후스트레스장애 환자의 불안정한 자존감 과 관련하여 환자의 외상 경험을 인지적으로 처리하려는 시도는 부정적인 자신에 대한 관점의 강도의 증가와 함께 자아에 혼란을 초래할 수 있다는 결과가 있었다.40 이와 관련하여 자존감의 불안정은 실패, 도전 그리고 일상에서의 혼란에 직면하여 개인의 목표 추구를 방해할 수 있다. 약한 자존감과 불안정한 영향을 가진 사람들은 생명을 위협하는 상황에 따른 고통의 자연적인 흐름에 반응하여 주요한 삶의 지장을 경험하는 것에 더 취약할 수 있다. 그러므로 자존감의 불안정한 수준은 외상 사건의 여파로 추후 예측 변수를 조사하는 미래 연구의 흥미로운 후보가 될 수 있을 것으로 보인다.13 본 연구의 결과들은 외상후스트레스장애 환자들에게 스트레스 대처방식, 사회적 지지, 자존감과의 연관성을 고려한 치료 방향을 제시할 수 있다. 외상 경험은 주관적으로 자신의 삶에 대한 위기나 삶을 뒤흔들 수 있는 사건이며 부정적인 심리적 결과를 유발하는 아주 높은 수준의 스트레스라고 정의할 수 있다. 외상 경험은 인생을 살면서 누구나 겪고 싶지 않을 경험일 것이며 외상을 경험한 외상후스트레스장애 환자들의 증상 정도에 영향을 줄 수 있는 요인들을 파악하여 극복하는 데 도움이 되는 방법들을 모색하는 것은 중요한 과정일 것이다. 본 연구에서 스트레스 대처 방식 중 문제 중심 대처와 사회적 지지를 추구하는 적극적 대처 방식을 주로 사용하는 환자군일수록 증상 정도가 낮은 것으로 나타났다. 또한 사회적 지지, 적극적 스트레스 대처 방식, 자존감 사이에는 각 항목들에서 유의미한 관계성을 나타내었다. 이를 통해 외상후스트레스장애 환자들을 대상으로 치료를 시행할 때 환자의 안정적인 지지체계를 확인하고 스트레스에 대한 대처 방법을 교육하는 것이 필요해 보인다. 다른 결과에서는 외상후스트레스장애 환자에게 중요한 인물과 친구의 적극적인 지지를 받거나 자신이 지지할 수 있는 대상이 있는 환경 속에 있는 환자군은 증상 정도가 낮은 것으로 나타났다. 한 연구에서는 외상 경험과의 투쟁 결과로 얻게 되는 긍적적인 심리적 변화를 ‘외상 후 성장’이라고 정의하였고 이는 외상 경험을 겪기 이전 기능을 회복하는 것에 국한하지 않고 개인의 이전 적응 수준을 넘어서 자신 및 타인, 삶에 대한 지각의 긍정적인 변화를 말하는 것이다.41 이를 통해 외상후스트레스장애 환자들을 대상으로 치료를 시행할 때 '외상 후 성장'을 잘 이룰 수 있도록 환자의 안정적인 지지체계를 확인하고 스트레스에 대한 대처 방법을 교육하는 것은 중요할 것으로 보인다.41 본 연구는 다음과 같은 몇 가지 제한점이 있다. 첫째, 단면적 연구이므로 외상후스트레스장애 증상 정도, 사회적 지지, 스트레스 대처 방식, 자존감 등 요인들 간에 명확한 선후관계나 인과관계는 확인이 어려워 이로 인해 파생된 것인지 구별하기가 어렵다. 둘째, 한 대학 병원의 외래 환자만을 대상으로 시행하였기에 표본 크기가 충분하지 못하다는 점이다. 셋째, CAPS, HAM-A, HAM-D를 제외하고는 자기 보고식 척도를 주로 사용한 점이다. 자기 보고식 척도를 사용하였기 때문에 환자의 주관적인 호소에 의해 평가가 이루어졌을 것이다. 넷째, 연령, 성별 및 학력 이외에 다른 사회인구학적 요인을 고려하지 못한 점이다. 다섯째, CAPS 5판을 사용하지 못한 점이 있었다. 본 연구가 개시된 이후 CAPS 5판 한글번역본 에 대한 신뢰도와 타당도 확인이 이루어졌고42 이를 향후 연구에 도입할 수 있을 것이다. 위와 같은 제한점들을 보완하여 향후에는 대조군에서 다양한 객관적인 척도를 사용하고 시간에 따라 여러 변인들과 임상 증상의 변화를 관찰할 수 있는 종단 연구가 필요할 것으로 생각된다.


결 론

본 연구를 통해 외상후스트레스장애 환자들에서 스트레스 대처 방식 중 적극적인 대처 방식, 사회적 지지가 외상후스트레스장애 증상 정도에 관련이 있음을 확인하였고 자존감은 외상후스트레스장애 증상 정도에 관련이 없음을 확인하였다. 향후에는 외상후스트레스장애 증상정도와 스트레스 대처, 사회적 지지, 자존감의 연관성에 대한 다차원적인 연구가 필요할 것이다.

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